關(guān)注2型糖尿病患者遠(yuǎn)期預(yù)后，從聯(lián)用DPP-4i開始

中國糖尿病總患病人數(shù)已達(dá)1.09億人，居于世界*，但其中僅有39.7%的患者治療達(dá)標(biāo)。糖尿病患者的治療達(dá)標(biāo)率低下，主要原因是胰島功能損害和胰島素抵抗，研究表明，糖尿病患者的胰島β細(xì)胞數(shù)量和功能遠(yuǎn)低于糖耐量正常人群。保護(hù)胰島β細(xì)胞、改善胰島功能、防止胰島素抵抗是提升患者預(yù)后的重要手段。

        下面的病例將和各位同行探討如何在保證降糖效果的前提下，合理選擇藥物以達(dá)到保護(hù)胰島β細(xì)胞、改善胰島功能的目的。

        病 例

        病例簡介

        患者，男 49歲 企業(yè)高管，

        主訴： 反復(fù)多飲、多尿8年，口干乏力伴肢端麻木3月。

        現(xiàn)病史：患者8年前無誘因出現(xiàn)多飲、多尿，尿量2500ml-3000ml，無多食、消瘦，于我院門診確診為2型糖尿病(T2DM)，合并有高血壓、高脂血癥、脂肪肝等。

        本次就診前降糖方案為：阿卡波糖 50mg tid，二甲雙胍緩釋片1000mg qd，平時(shí)不常監(jiān)測血糖。

        近3月患者自覺口干多飲，乏力明顯，視物模糊，伴有消瘦，體重下降約5kg，自測隨機(jī)血糖13.5 mmol/L，且有雙側(cè)大足趾麻木明顯，時(shí)有刺痛，為系統(tǒng)診治于2018年11月收住入院。

        既往史：高脂血癥、高血壓病4年，脂肪肝3年 。

        個(gè)人史：生活欠規(guī)律，食欲強(qiáng)、應(yīng)酬多，飲酒多，偶爾吸煙。

        家族史：母親、哥哥有糖尿病史

        合并心血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素：體重偏胖、高血脂、高血壓。

        是否合并心血管疾病：無

        相關(guān)檢查

        基本檢查：

        體溫：36.5℃;血壓：159/95mmHg;心率：86次/分;身高：175cm ;腰圍：102cm;體重：85kg ;BMI：26.6kg/m2

        查體：

        神清，精神可，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，無腹壁靜脈曲張，腹部柔軟，無壓痛及反跳痛。腎臟無叩擊痛，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。

        實(shí)驗(yàn)室檢查：

        心電圖：正常

        肌電圖：雙腓淺神經(jīng)感覺、神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢

        終診斷

        1)2型糖尿病：糖尿病周圍神經(jīng)病變

        2)高脂血癥

        3)脂肪肝

        4)高血壓病(III級，高危)

        診療思路

        患者為中年男性，糖尿病病程較長(8年)，伴周圍神經(jīng)病變，高脂血癥，同時(shí)合并高血壓III級高危。

        患者糖化血紅蛋白(HbA1c)控制不佳(7.9%)，血糖控制不佳(自測隨機(jī)血糖13.5 mmol/L)，生活不規(guī)律，因工作原因(應(yīng)酬多)依從性差，有明確的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)因素：偶爾吸煙、飲酒多、體型偏胖(BMI 26.6kg/m2)。

        綜上，患者需要盡可能平穩(wěn)控制血糖，降低HbA1c，降低體重，從而預(yù)防心血管事件發(fā)生。考慮到患者的生活習(xí)慣，需減少服藥次數(shù)，降低胃腸道副作用發(fā)生率。

        另一方面，T2DM是進(jìn)展性疾病，患者胰島β細(xì)胞數(shù)量和功能顯著低于糖耐量正常人群，的T2DM患者β細(xì)胞數(shù)量更低(圖1)[1，2]。所以，維持患者的β細(xì)胞數(shù)量、保護(hù)患者胰島功能對于提升患者遠(yuǎn)期預(yù)后十分重要。

        治療分析

        ▎ 初步治療方案：

        低鹽、糖尿病飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng) ;

        服用降血糖、降血壓、調(diào)血脂等藥物。

        HbA1c指標(biāo)是反映患者血糖控制的重要指標(biāo)，在臨床上已作為評估血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)[3]。2018年美國糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)制定的《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》推薦在二甲雙胍單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)可加用二肽基肽酶4抑制劑DPP-4i或其他降糖藥[4]。

        沙格列汀是一種強(qiáng)效、選擇性DPP-4i，可以特異性延長對DPP-4酶的抑制，從而延長人體腸道 L細(xì)胞分泌的胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)和葡萄糖依賴性促胰島素釋放多肽(GIP)的存在時(shí)間，降低血糖[5]。

        該患者HbA1c指標(biāo)控制不佳，為患者增加沙格列汀5mg qd作為聯(lián)合用藥,以期平穩(wěn)控制HbA1c，預(yù)防心血管不良事件(心肌梗死等)發(fā)生。

        ▎ 隨訪結(jié)果及方案調(diào)整

        治療1月后，患者訴無口干多飲，胸悶胸痛等不適主訴，排氣緩解，肢端麻木減輕。

        監(jiān)測空腹血糖5.8-6.1mmol/L，餐后6.3-7.6mmol/L，無低血糖發(fā)生。